山东峄化集团金乡尿素厂尿素车间五楼氨冷凝器的下液管至缓冲槽之间的法兰短管（Φ108*4，短管长度为110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日两次出现漏点，发生泄漏，均组织人员进行了“注胶堵漏”处理。9月13日，发现该漏点又发生泄漏，经反复研究，于 9月15日7点多钟开始实施堵漏，由于现场液氨泄漏较重，抢修人员均带滤毒罐式防毒面具，穿皮衩裤、橡胶靴、雨衣。9时许，发生液氨泄漏。作业现场五人徐新立、李志奎、张建国、李忠良、张福全被紧急送往金乡县第一人民医院。徐新立、李志奎、张建国当日经抢救无效死亡。9月18日，李忠良抢救无效死亡。10月12日，张福全抢救无效死亡。现场5人全部死亡。

山东峄山化工集团有限公司于1999年1月租赁经营原金乡化工股份有限公司，租赁后称：山东峄山化工集团金乡尿素厂。由于该企业为租赁其他企业的设备，租赁后不能及时更新陈旧设备，造成该企业尿素车间氨冷凝器下液管严重腐蚀，管壁减薄形成漏点，在进行“注胶堵漏”时，管道断裂，液氨泄漏，是造成这次重大事故发生的直接原因。